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Lo acusaron de falsear información y lo dejaron sin cobertura: condena para una prepaga

La última sentencia es de fines de agosto y aún no está firme porque puede ser apelada. Ese fallo condenó a Swiss Medical a mantener el contrato con el joven de 32 años y además fijó una indemnización de 250.468 pesos por daño moral.

Antes de contratar la prepaga, el paciente se realizó algunos estudios pero los médicos no llegaron a ningún diagnóstico certero. Entonces hizo los trámites con la obra social, completó las declaraciones juradas y consultó con otros especialistas. Dos meses más tarde, intentó comprar una medicación pero la prepaga pasó su caso a auditoría y le rescindió el contrato.

Le habían diagnosticado una extraña enfermedad y en ese contexto Swiss Medical consideró que se cumplían con las causales para dar de baja la contratación. En esa instancia, la prepaga le informó que  había falseado información respecto de su historia clínica. Alegaron que luego de revisar su ficha advirtieron la realización de estudios médicos en la previa de la suscripción al plan de cobertura.

Surgió de la pericia que la enfermedad es de difícil diagnóstico, síntomas variados y sin conocimiento certero de la causa que la origina, por lo tanto el fallo concluyó que “no se comprende cómo podría el paciente (quien no se desempeña como profesional de la medicina) tener conocimiento de la enfermedad y ocultarlo a Swiss Medical”.

Se probó además que el usuario obtuvo su diagnóstico certero a través de una punción que se hizo después de contratar con la obra social. 

La sentencia consideró que así como se realizan los exámenes preocupaciones en el contexto de la Ley de Accidentes de Trabajo, las prepagas también pueden realizar un exámen médico al momento de ingresar a sus clientes. Por ello se afirmó que cuando la empresa no disponga el examen médico obligatorio como requisito de admisión, no puede beneficiarse con esa omisión.

En el caso, además, la prepaga continuó percibiendo la cuota durante al menos cuatro meses desde que comunicó la rescisión. El paciente, en esa instancia, inició una acción de amparo ante el fuero de Familia. Luego formuló otra presentación contra Salud Pública ante la Cámara de Apelaciones en lo Civil de Cipolletti. En ese fallo el tribunal consideró el peligro para la salud e integridad física del amparista frente a la demora del hospital de Cipolletti, y ordenó al Ministerio de Salud de la provincia de Río Negro a hacer entrega de la medicación.

En medio del trámite, el juzgado Civil dictó una cautelar para que la prepaga garantizara la cobertura del paciente. Esa medida fue apelada pero el tribunal de revisión confirmó la decisión de primera instancia. 

Finalmente se hizo lugar a la pretensión del usuario y se condenó a Swiss Medical a mantener la contratación y a indemnizar al cliente por 250.468 pesos por daño moral. La sentencia concluyó que el paciente tenía apremio para iniciar su tratamiento con el objetivo de no boicotear su efectividad. Y que en esas circunstancias, la firma demandada lo dejó sin cobertura. Ante la incertidumbre tuvo que procurar respuestas por medio de otras vías administrativas y judiciales. Padeció entonces malestar y angustia y se vio en la necesidad de ocuparse y seguir los tratamientos e indicaciones de los profesionales médicos. Todo ello configuró un daño moral.

El fallo hizo una salvedad con respecto a la doctrina legal de la causa Iriarte que rige desde el 8 de noviembre de 2021. En ese caso se determinó que la la competencia material para entender en aquellos conflictos judiciales en los que deba decidirse mediante la interpretación y/o aplicación de las Leyes Nacionales N° 23.660, 23.661 y 26.682 y disposiciones de lo sistemas de salud corresponde a los tribunales federales. Sin embargo, se hizo la salvedad porque este proceso se inició en noviembre de 2019, es decir dos años antes de que se produjera el cambio de doctrina.

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